Kişisel Bilgiler
* Adı - Soyadı :
* Doğum Tarihi :
* T.C. Kimlik Numarası :
* S.G.K Numarası :
 Cep Telefonu :
 Ev Telefonu :
 E-posta :
* Ev Adresi :
* Şehir :
* Medeni Hali :
 Çocuk Sayısı :
* Beden Ölçüsü :  Ayak No  - Tulum No 
* Tahsil Durumu : Mezun Olduğu Okul : Mezuniyet Yılı :
* Askerlik Durumu : Terhis Yılı : Tecil Bitiş Yılı : Muafiyet Nedeni :

İrtibat Bilgileri
* Ad-Soyad :  Ad-Soyad :  Ad-Soyad :
* Telefon :  Telefon :  Telefon :
* Yakınlık : Yakınlık : Yakınlık :
* Adres :  Adres :  Adres :
* Şehir :  Şehir :  Şehir :

Yabancı Dil Bilgisi
İngilizce Almanca İtalyanca Fransızca Rusça Arapça İspanyolca

* Pasaport ve Liman Cüzdanı Bilgileri
* Pasaport Numarası :   * Vize Bitiş Tarihi :
* Liman Cüzdanı Sicil No :   * Limanı :  
* Liman Cüzdanı Numarası :   * Polis Vizesi Bitiş Tarihi :

Sertifika Bilgileri
* Yeterlilik Derecesi : 
 
Sertifikalar
  Mevcut Bitiş Tarihi       Mevcut Bitiş Tarihi  
Denizde Kişisel Can Kurtarma Teknikleri Eğitimi
    Radar Gözlem Ve Pilotlama Eğitimi
 
Can Kurtaran Araçları Kullanma Yeterliliği Eğitimi
    Ro-Ro Yolcu Gemileri Gemi Adamları Belgesi
 
Temel İlk Yardım Eğitimi
    İleri Yangınla Mücadele
 
Yangın Önleme ve Yangınla Mücadele Eğitimi
    Hızlı Kurtarma Botu Kullanma Yeterliliği Eğitimi
 
Personel Güvenliği ve Sosyal Sorumluluk
    A.R.P.A
 
İlk Yardım Belgesi
    Tıbbi Bakım Eğitimi
 
G.M.D.S.S. G.O.C / R.O.C
    Vardiya Tutuma
 
Gemi Güvenlik Zabiti
    I.S.M
 
Güvenlik Farkındalık Blg.
    Güvenlikle İlgili Tanıtım Belgesi
 
Belirlenmiş Güvenlik Görevleri Eğt.
    _
 
 

İş Tecrübesi (Çalıştığınız Son Beş Firma)
  Firma Adı Gemi Adı Göreviniz Çalışılan Süre Referans Adı Referans Tel.
1
2
3
4
5
 
Meslek Hayatınızda En Uzun Süre Kaldığınız Gemi ve Süresi
 Firma Adı Gemi Adı Göreviniz Çalışılan Süre Referans Adı Referans Tel.
 

Sağlık Bilgileri
Herhangi bir sağlık sorunu yada bedensel engeliniz var mı ?    Son beş yıl içinde önemli bir hastalık geçirdiniz mi ?
Hayır
Evet
   Hayır
Evet

Diğer Bilgiler
Daha önce adınıza ait Ulusoy Personel Kartı düzenlendi mi ?
Hayır  Evet